便血的鉴别诊断
一、肛管直肠疾病
1、内痔 内痔是血便最常见的原因，其特点为排便时或排便后滴出或喷出鲜血，血液与粪便不混合，出血量多少不等，一般为数毫升至十数毫升。粪便干燥，排便时腹内压增高，导致内痔静脉丛血压升高，加上粪便的直接磨擦，常常导致痔核破裂出血。肛门指检可触及肛门内的痔核，肛镜检查时，可在肛管直肠环平面以下呈圆形暗红色的痔块突人镜内。内痔与直肠癌、直肠息肉导致的出血相鉴别。
2、杠裂 肛裂发生于肛管下缘，多见于慢性便秘患者，因粪便过硬，用力过猛，强行通过肛门，使肛门受到较深的撕裂，然后继发感染而逐渐形成溃疡。肛裂也可因肛窦炎并发肛管皮下脓肿破裂而成。肛裂是肛管内全层皮肤的梭形裂口，一般为单发，出血量不多，排便时在粪便表面或便纸上有血迹，有时可滴出少量鲜血。排便时和排便后肛门剧烈疼痛是肛裂的主要症状，检查时双手轻轻分开肛门皮肤，即可见到肛裂。
3、直肠癌 凡30岁以上（甚至更年轻的）患者，不明原因的便血，伴有里急后重、体重减轻、贫血等症状、均应可疑直肠癌，癌肿破溃或感染时常常排出效液血便。癌肿引起直肠狭窄，常见粪便变细。肛门指检在肠壁上可摸到硬性肿块或溃疡，肠腔有狭窄，指套有血、脓或部液，直肠镜检查可直接看到肿瘤，并可做活检以确定诊断。
4、慢性非特异性直肠炎 本病是一种病因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病，主要临床表现是腹泻，排便次数增多，激液脓血便，严重时呈血水便伴有腹痛和里急后重。病变单侵犯直肠者称为慢性非特异性直肠炎。钡灌肠X线检查显示结肠正常、纤维结肠镜检查可见直肠部膜有弥漫性充血、水肿，鼓膜下血管模糊不清，部膜表面呈颗粒状，脆性增大，接触易出血，重者常常有糜烂及多发性小溃疡。
二、结肠疾病
1、急性细菌性痢疾 急性细菌性痢疾以夏秋季多见，发病急，患者常常有发热、脓血样便，次数频繁伴有腹痛、里急后重及毒血症症状，严重者可出现休克及昏迷。反复便培养可找到致病菌，用抗生素治疗有效。
2、阿米巴肠病 本病大多起病缓慢，病变主要位于盲肠，其次为结肠、直肠。排便次数增多伴有下腹痛，典型者粪便呈果酱样有腐败腥臭味，也可为或液脓血便或血便，多次新鲜粪便检查可发现溶组织阿米巴包囊或滋养体。结肠镜检查可见肠部膜有溃疡，刮取渗出物或激液血便，镜检可发现滋养体，抗阿米已治疗效果好。
3、慢性特异性结肠炎 病变波及结肠者称慢性非特异性结肠炎。本病活动期的典型症状是部液血性腹泻，每日数次至数十次，粪便中含有血、脓和缓液，严重时呈血水便。常有腹痛及下腹压痛，重症者伴有发热、贫血、低蛋白血症、腹胀甚至中毒性巨结肠。钡灌肠检查可见结肠载膜皱镇紊乱，溃疡形成时肠壁边缘呈锯齿状。后期结肠袋消失，管壁变硬，肠腔狭窄。有假息肉形成时，肠腔呈多发圆形充盈缺损。纤维结肠镜检查肠或膜充血、水肿、糜烂、出血及溃疡，本病需与慢性细菌性痢疾、克罗恩病。结肠癌鉴别。
4、结肠癌 结肠癌晚期癌肿破溃而出现鲜红色血便，或伴有效液与脓液。本病发生部位以乙状结肠最多见，其次为盲肠及升结肠，降结肠、横结肠较少见。表现排便次数增多或腹泻。便秘交替，便中有脓血、截液。X线钡灌肠可见癌肿部位充盈缺损、鼓膜破坏、肠腔狭窄，结肠镜检查可见肿瘤大小、形态并能做活检。
5、克罗恩病 是一种原因未明的好发于青壮年的慢性肉芽肿性炎症病变，以回肠末端及结肠受累最常见。本病起病隐袭，常反复发作，少数患者发病急，酷似急性阑尾炎或以肠梗阻。肠穿孔起病。临床表现有腹痛、腹泻、发热、腹部包块及瘦管。粪便呈糊状或软便，很少为脓血。小肠广泛受累时可表现水样泻J肪泻，结肠受累时有钱液血便，偶可便血。X线检查表现呈节段性肠道病变，呈跳跃征象，病变税膜皱镇粗乱，有铺路石样充盈缺损。典型的X线征象是回肠下段肠腔狭窄，肠壁僵硬，激膜皱壁消失，呈现细小的条状钡剂影称为线样征。纤维结肠镜检查部膜充血、水肿、溃疡及结节，活检非干酪性肉芽肿有助于诊断。
6、肠结核 肠结核是结核杆菌侵犯肠起的慢性特异性感染，常继发于肠外结核。本病的好发部位为回盲部，其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠。其临床特点为起兵暖慢，有腹痛、腹泻与便秘、腹部包块，憎生型肠穿孔及肠出血，表现血便。X线表现可见回盲部有激惹，肠腔狭窄或不规则充盈缺损。纤唯结肠镜检查可明确诊断。
三、小肠疾病
1、急性出血坏死性肠炎 本病病因不明，临床多见于小儿及青少年。其临床特征为突发性急性腹痛、腹泻、便血和毒血症。早期为黄色水样便，继而出现暗红色或鲜红色糊状便，具有特殊腥臭味，腹泻次数不一，每日可数次至数十次，腹部有压痛及反跳痛，腹胀常明显，全身中 毒症状明显，常有高热、抽搐、麻痹性肠硬阻、休克、昏迷。
2、美克耳（MeCke）想室炎或溃疡 回肠远端慈室患者65％－75％无症状，如想室并发炎症、溃疡、出血、穿孔时常出现疼痛甚至血便，血便量多少不等。便血期间做肠系膜动脉造影，可显示回肠远端部位有造影剂浓集区。注人放射性核素示踪红细胞，可在相应部位的肠段出现放射性增强区。
3、小肠血管瘤 本病主要症状为肠道出血一或肠梗阻，可出现急性大出血，但更多见者为长期小量失血所致的贫血。如发生肠梗阻，则有发作性剧烈腹痛，由于血管瘤引起肠腔狭窄肠套叠所致。确诊一般在出血期间做肠系膜上动脉造影，可显示造影剂浓集区。
四、血管病变
1、肠套叠2岁以下儿童多见，男性发病多于女性，主要症状为腹痛、呕吐及果酱样血便，触诊腹部可触及腊肠形具有一定压痛的肿块。诊断依据是X线空气或钡剂灌肠检查可见空气或钡剂在结肠受阻，受阻端钡剂呈“杯口”状，甚至呈“弹簧”状阴影。
2、肠系膜上动脉栓塞 患者常有心瓣膜病、细菌性。内膜炎/心房纤颤等病史，突然发作的上中腹疼痛，呈阵发性加剧，并有频繁呕吐。早期腹部体征不明显，晚期出现高热，呕血或便血，腹胀明显。肠鸣音消失，腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。腹穿可抽出血性液体。
